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 RE: Die Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung TEIL2.)
Sonstige
Borderline-Patienten haben in der Regel verschiedene seelisch bedingte körperliche Beschwerden, die ganz unterschiedlich schwer sein können. Typisch sind Kopfschmerzen, Magenempfindlichkeit und neuronale Überlastungen, daneben gibt es zahlreiche weitere mögliche Körpersymptome.

21 bis 67 % der Betroffenen betreiben Substanzmissbrauch und/oder leiden an Suchterkrankungen. Bei etwa 14 % bestehen Essstörungen (Bohus, Unckel 2005), dabei in den meisten Fällen Bulimie und eher seltener Anorexia nervosa. Mit bipolaren Störungen gibt es keine auffällige Korrelation.

Die Komorbidität von psychotischen Störungen wird mit 0 bis 40 % angegeben. Dieser auffällige Widerspruch rührt daher, dass manche Diagnostiker psychotische Störungen bestätigen, wo andere pseudopsychotische oder dissoziative Symptome als Teil der BPS sehen. Nach Einschätzung der zweiten Gruppe bestünde bei der BPS keine höhere Psychoserate als in der Allgemeinbevölkerung.

Auf mögliche Komorbiditäten von anderen Persönlichkeitsstörungen geht der folgende Abschnitt (Ausprägungen der BPS) ein.

Ausprägungen der BPS

Allgemein
Ein besonderes Merkmal der BPS ist, dass sie in verschiedenen Arten auftreten kann. Außerdem können sich die Symptome eines Patienten über längere Zeit hinweg ändern, wobei Diagnosestellungen nur Momentaufnahmen bilden. Allen gemeinsam ist die von Kernberg postulierte „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“.

Volkan und Ast (1992) sehen die Borderline-Persönlichkeitsorganisation auf einer Skala. An deren unterem Ende stehen weniger schweren Fälle, wo sich die Patienten fast immer wie Neurotiker verhalten. Die Patienten am oberen Ende (schwere BPS) neigen dagegen vermehrt zu psychotischen Phasen.

Nach Aussagen verschiedener Experten gibt es kaum einen BPS-Patienten, der nicht die Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörung erfüllt, in schweren Fällen sind sogar bis zu sieben Stück möglich (Loranger et al. 1994, Bronisch 2005). Insgesamt gibt es eine hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander.

Verschiedene bekannte BPS-Forscher bezeichnen die ICD- und DSM-Kriterien für Persönlichkeitsstörungen als untaugliche Scheinklassifizierungen, da sie Störungsbilder zu trennen versuchten, die untrennbar seien und ein Kontinuum bildeten. Zu diesen Forschern gehören Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam und einige andere. Bezüglich der BPS bedeutet das, dass die gegenwärtigen ICD- und DSM-Klassifikationen von Persönlichkeitsstörungen nur noch auf dem Papier existieren, in der aktuellen Forschung (ab 2001) aber nicht mehr gelten.

Symptomniveaus
Dulz hat in Anlehnung an die oben genannten Fakten eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte „Symptomniveaus“, eingeführt. Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht.

Diese Einteilung wurde dadurch erweitert, dass man das Modell von Stone (1994) einbezogen hat. Dabei wird die BPS differenziert in einen „offensiven Faktor“ (resp. „fremdaggressiven Faktor“) und einen „passiven Faktor“ (resp. „autoaggressiven Faktor“). Der offensive Faktor wird primär schweren körperlichen Misshandlungen zugeschrieben, die der Betroffene erlitten hat, der passive Faktor primär sexuellem Missbrauch.

Das angsthafte Symptomniveau stellt eine leichtere Form (auch als „reifere Stufe“ bezeichnet) dar. Hier ist die Ich-Struktur zumindest so stabil, dass das zentrale Symptom der frei flottierenden Angst offen hervortritt. Bei schwereren BPS ist die Ich-Struktur instabiler und die Angstgrade sind höher, was dazu führt, dass die Angstgefühle stärker verdrängt (resp. abgespalten) sind, durch andere Symptome kaschiert werden oder umgewandelt werden.

BPS-Symptomniveau Allgemeine Merkmale Autoaggressiv Fremdaggressiv
Angsthaftes Symptomniveau (leichtere Ausprägung der BPS) Chronische frei flottierende und diffuse Angst, Vermeidung bestimmter Aktivitäten, unselbstständig in vielen Lebensbereichen Angst, Hilflosigkeitsphantasien Rückzug wegen Angst als Kontaktverweigerung (versteckt aggressiver Akt)
Phobioformes Symptomniveau Multiple Phobien bedingen soziale Beschränkung, Phobien bezüglich äußerer Objekte und auch bezüglich des eigenen Körpers und der eigenen Person Phobie mit Rückzug zur Angstvermeidung Rückzug wegen Angst als Kontaktvermeidung (versteckt aggressiver Akt)
Depressives Symptomniveau Depressiver Affekt, Hilflosigkeitsgefühle (oft als Folgen von gebrochenem Selbstbild) Objektlose Leere, Depressivität, Anhedonie Objektlose ohnmächtige Wut
Psychosomatisches Symptomniveau Seelisch bedingte körperliche Beschwerden und Schädigungen, Konflikte und diffuse Angst verlagern sich von der emotionalen auf die körperliche Ebene Anorexie, Bulimie (gegen den eigenen Körper gerichtete Aggression) Anorexie: Bei aggressivem Agieren (z. B. gegen Eltern), auch fremdaggressiver Anteil
Narzisstisches Symptomniveau Innere Leere, mit zeitweiser Verlust der Impulskontrolle als Versuch der Angstreduktion, Instrumentalisieren von Mitmenschen, Arroganz, Einbildung, Anspruchshaltung Selbstverletzendes Verhalten und/oder Suizidalität nach vermeintlichen Kränkungen, antisoziale/autoaggressive Delinquenz, Drogen, Spielen, multivariante Sexualität Wut und Angriff bei Kränkung, antisoziale/fremdaggressive Delinquenz, multivariante Sexualität
Zwanghaftes Symptomniveau Spannungsreduktion über Zwangshandlungen und Zwangsdenken, frühzeitiges und schwer veränderbares Vorausplanen, eingeschränkte Fähigkeit, warme Gefühle auszudrücken Zwangshandlungen, Zwangsdenken mit autoaggressiven Inhalten Zwangsdenken mit fremdaggressiven Inhalten
Hysteroides Symptomniveau (schwere bis sehr schwere Form der BPS) Schwere dissoziative Symptome bis hin zur Dissoziativen Identitätsstörung (DIS), Dämmerzustände, Amnesien, manipulatives Verhalten, vielgestaltige, teils bizarre Konversionssymptome, Dramatisierung um intensive Emotionen auszudrücken, aber auch um eine Gefühlsleere (affektives Vakuum) auszugleichen Selbstverletzendes Verhalten bei Dissoziation, autoaggressive Persönlichkeitszustände, Konversion, Suggestibilität Angriff bei Dissoziation, fremdaggressive Persönlichkeitszustände, Dramatisierung
Psychotisches Symptomniveau (sehr schwere Form der BPS) Psychotische Symptome, optische und akustische (Pseudo-)Halluzinationen, darunter Flashbacks (Wiedererleben), diffuse Angst wird in eine paranoide Symptomatik umgewandelt, selbstverletzendes Verhalten als Antipsychotikum (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) z. B. als beschimpfende Stimmen, blutige Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion (Pseudo)Halluzinationen (resp. Dissoziationen, im Extremfall DIS) mit gegen Andere gerichtete Inhalte, paranoide Symptome mit autoaggressiver Reaktion

Ursachen
Es gibt verschiedene Theorien und Modelle dazu, wie die BPS entsteht. Und es gibt verschiedene Faktoren, die als mögliche Ursachen oder Teilursachen in Betracht gezogen werden. Die meisten Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehrere Faktoren zur Entstehung beitragen.

Mögliche Faktoren

Genetische Veranlagung
Verschiedene Forscher ziehen erbliche Merkmale in Betracht. Diese könnten sich auf Persönlichkeitsmerkmale beziehen, könnten aber auch einfach eine erhöhte Sensibilität für schädliche Einwirkungen darstellen. Dabei spielt auch eine Rolle, inwiefern Persönlichkeitsmerkmale vererbt werden (Paris 2001).

Zwillingsstudien lassen vermuten, dass es einen starken Einfluss der Gene gibt.[2] Nach heutigem Forschungsstand ist es wahrscheinlich, dass die Neigung zu instabilen Affekten, einem instabilen Selbstbild und wechselhaften zwischenmenschlichen Affekten genetisch vererbt wird. Es kommt jedoch erst im Zusammenwirken mit ungünstigen Umweltbedingungen zur Ausprägung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.[3]

Molekulargenetische Untersuchungen, bei denen bestimmte Gene von Menschen mit bestimmten Persönlichkeitseigenschaften analysiert werden, können aussagekräftige Ergebnisse liefern (Paris 2001). Bisher hat man nur fragmentarische Erkenntnisse gewonnen, die sich noch nicht auf die BPS anwenden lassen. Aber im Zuge der weiteren Entwicklung verspricht man sich, Aufschluss zu bekommen.

Umwelteinflüsse
Es besteht breite Einstimmigkeit darüber, dass wesentliche Grundsteine der BPS schon in der frühen Kindheit gelegt werden. Ungünstige Umweltbedingungen im Kindesalter wie sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und Gewalterfahrungen tragen zur Entwicklung der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei.

In der Psychoanalyse misst man Beziehungserfahrungen eine zentrale Rolle bei. Einflüssen wie schweren Traumata werden je nach Fachrichtung unterschiedliche Bedeutungen zugeordnet.

Bei Überlegungen über mögliche Umwelteinflüsse bezieht man immer den familiären Hintergrund ein. Thesen, die besagen, dass BPS-Betroffene häufiger aus unteren sozioökonomischen Schichten kommen, konnten widerlegt werden (Joe Paris 2001).

Als besonders typisch für das Entstehen einer BPS werden zwei Typen von Familien gesehen (Cierpka, Reich 2001), wobei es auch Mischformen gibt: Zum einen so genannte „chaotisch-instabile Familien“ und zum anderen „vernachlässigende und emotional missbrauchende Familien“.

Chaotisch-Instabile Familien kennzeichnen sich durch ständige Ehekrisen und Streite innerhalb der Familie, impulsive Szenarios, Alkohol oder Sucht und Kinder als Sündenbock. Der andere Familientyp ist geprägt durch Gefühlskälte gegenüber dem Kind, Demoralisierung, Vernachlässigung, frühe Trennung der Eltern, lange Phasen des Alleinseins und depressive Erkrankungen der Eltern. Ruiz-Sancho und Gunderson (2001) halten es für möglich, dass sich unberechenbare Elternteile ähnlich auswirken können wie emotionale Vernachlässigungen und Misshandlungen und so eine BPS mit bedingen können.

Ein weiterer Aspekt ist, dass BPS und andere Persönlichkeitsstörungen innerhalb von Familien gehäuft vorkommen, weshalb manche Forscher vermuten, dass sich die Symptomatiken durch das Verhalten übertragen könnten (Cierpka, Reich 2001). Demnach können sich die Impulse von Eltern mit BPS negativ auf ihre Kinder auswirken, die dadurch ähnliche Schäden erleiden wie ihre Eltern sie haben. Allerdings kann man dabei nicht alle Eltern mit BPS in dieselbe Kategorie ordnen, was das Verhalten gegenüber ihren Kindern betrifft. Und genau wie bei der Frage von genetischen Komponenten gibt es auch hierzu keine soliden Erkenntnisse.

Eine sichere Erkenntnis ist aber, dass es auch viele Borderline-Patienten gibt, die aus völlig intakten Familien kommen und deren Eltern fürsorglich und vorbildlich handeln (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001).

Entstehungsmodelle

Psychoanalytisches Entstehungsmodell
Nach Otto F. Kernberg und anderen Autoren entsteht die BPS dadurch, dass bestimmte frühkindliche Entwicklungsprozesse nicht erfolgreich durchlaufen werden. Für eine gesunde Entwicklung muss es dem Individuum gelingen, das Selbst von anderen Objekten zu trennen. Außerdem müssen die noch gesplitterten Ich-Anteile zu einer Gesamtheit integriert werden. Nur dann kann der Mensch die primitive Aufspaltung in „nur gut“ und „nur böse“ in ein und demselben Objekt vereinen.

Das bezieht sich insbesondere auf gute und schlechte Erfahrungen mit der Mutter. Die Mutter kann z. B. zu einem Zeitpunkt als gut erlebt werden, wenn sie sich dem Kind fürsorglich widmet. Ist die Mutter aber längere Zeit abwesend, kann sie als schlecht empfunden werden. Diese widersprüchliche Erfahrung resultiert zunächst in Spaltung.

Bei einer gesunden Entwicklung würde das Kind lernen, dass die Mutter auch noch existiert, wenn sie abwesend ist. Diese Fähigkeit nennt man Objektpermanenz oder Objektkonstanz. Entwickelt sich keine Objektkonstanz, so bedeutet Abwesenheit immer eine intensive Verlusterfahrung. Weil das Individuum das Selbst nicht von Objekten trennen kann, sieht es dabei einen Teil von sich selbst verloren gehen.

Nach Kernberg haben von BPS Betroffene ein konstitutionell bedingtes (also angeborenes) Übermaß an frühkindlicher Aggression, wobei Wut die Hauptfolge der Aggression darstellt. Gleichsam ist die Libido erhöht, die sich in sexueller Erregung ausdrückt. Die exzessive Wutaktivität behindert die beschriebenen Entwicklungsziele und ist somit die Ursache für eine BPS.

Mentalisierung nach Peter Fonagy und Marry Target
Peter Fonagy und Marry Target sehen komplexe Entwicklungsprozesse als Ursache für eine Borderlinestörung an. In der Mutter-Säuglings-Beziehung sehen sie die Störung der sich entwickelnden Bindung sowie gestörte soziale Austauschprozesse (Interaktion) zwischen Mutter und Kind als entscheidende Ursache an. Das Kind entwickelt in den ersten drei Jahren eine Vorstellung davon, wie das mentale, also das Denken, das Handeln beeinflusst. Sie können ab dem vierten Lebensjahr verstehen, dass menschliche, absichtsvolle Handlungen bestimmte Vorstellungen, Wünschen etc. zugrundeliegen. Fonagy und Target sprechen von Mentalisierung, also der „Fähigkeit, das eigene Verhalten oder das Verhalten anderer Menschen durch Zuschreibung mentaler Zustände zu interpretieren.“ [4] Um diese Fähigkeit zu entwickeln, also ein Verständnis dafür, was in den Köpfen anderer Vorgeht, sind verschiedene Entwicklungen notwendig. In den, ab dem frühesten Säuglingsalter beginnenden Interaktionenen mit der Bezugsperson, eignet sich der Säugling sowohl die Fähigkeit zur Steuerung der Aufmerksamkeit als auch der Regulierung der Emotionen an. Durch die Übertriebene emotionale Antwort der Bezugsperson auf die Affekte (Markierung) des Säuglings, lernt dieser, die verschiedenen emotionalen Zustände zu unterscheiden. Er besitzt dann die Fähigkeit diese mental zu repräsentieren, also die Fähigkeit über emotionale Zustände nachdenken zu können (sekundäre Repräsentationen). Als Störungen in diesem Prozess sehen Fonagy und Target sowohl eine fehlende als auch eine unmarkierte Spiegelung durch die Bezugsperson an. Hierdurch wird bei fehlender Spiegelung die Bildung sekundärer Repräsentanzen verhindert. Wird unmarkiert gespiegelt, können Affekte nicht korrekt repräsentiert werden. Fonagy und Taget vergleichen dies mit dem Konzept des falschen selbst von Donald Winnicott. [5] [6] In der weiteren Entwicklung zwischen 18 Monat und dem vierten Lebensjahr, ist der spielerische Umgang mit den Gedanken und Affekten sowie deren Ausdruck entscheidend. Der Ausdruck im Spiel und die Antwort der Bezugsperson ersetzt hier die Spiegelung der ersten Säuglings und Kleinkindphase. Ist es dem Kind nicht möglich, seine Affekte im Spiel auszudrücken, oder wird es, beispielsweise durch Gewalterfahrungen in der Familie gezwungen, die Realität zu ernst zu nehmen, lernt es nicht seine Gedanken als Repräsentation der Wirklichkeit anzunehmen. Das Kind nimmt die Realität als gleich mit den Gedanken wahr („Äquivalenzmodus“) oder nimmt sie rein spielerisch und nicht als Möglichkeit die Gedanken anderer zu erschließen. Neben diesen Entwicklungen ist die Steuerung der Aufmerksamkeit nicht entwickelt, die dazu dient, sich auf den sozialen Austausch zu konzentrieren, und die äußeren Umstände zu suspendieren. Auch die Kontrolle der Affekte ist bei dieser ungünstigen Entwicklung nicht entwickelt. Starke Affekte können die Fähigkeit, die mentalen Zustände anderer Menschen zu erschließen immer wieder stören. Eine Borderline Persönlichkeitsstörung ist nach Fonagy und Target also als strukturelle Störung zu verstehen, in der dem betroffenen wichtige Grundlagen für den sozialen Austausch aber auch für die reflexive Erfassung der eigenen Selbststruktur fehlen. [7]

Das neurobehaviorale Modell

Die Systematik des neurobehavioralen ModellsDas neurobehaviorale Modell ist ein multifaktoraler Ansatz. Er schließt eine neurobiologische Veranlagung ein, sowie Entwicklungsstörungen, die durch traumatische Einflüsse im frühen Kindesalter entstehen und später zu schädlichen Verhaltensautomatismen führen.

Danach schädigen frühkindliche Extrembelastungen das ohnehin bereits empfindlichere limbische System, was die Gefühlsverarbeitung erschwert. Damit erhöht sich die Dissoziationsneigung (Spaltung) und es entsteht eine ausgeprägte Angststruktur.

Da die Einwirkenden (resp. Täter) meist auch die Beschützer sind, das Kind völlig von ihnen abhängt und eine enge wie auch positive Beziehung zu ihnen hat, prägen sich durch den Kontrast von Geborgenheit und erlebter Misshandlung widersprüchliche Denkweisen zeitlos ein. Hier spielt das Prinzip der Introjektion eine besondere Rolle. Dabei werden die Denkweisen des Anderen parallel zur den eigenen Denkweisen übernommen. In solchen Extremsituationen geschieht das, um in der Situation einen Sinn zu sehen.

Ein bekanntes vergleichbares Phänomen ist das Stockholm-Syndrom, wo die Opfer einer extremen Situation die Denkweisen der Täter übernommen haben. Ähnliches berichtete auch Jan Philipp Reemtsma über seine Entführung. Solche Gedanken prägen sich bei Kindern zeitlos ein, entsprechend verhält es sich mit den Gefühlen. Diese Vorgänge sind dissoziativ, weil sie die Einheit des Ich aufspalten.

Die Extremerlebnisse müssen nicht unbedingt durch Eltern oder andere Personen ausgelöst werden. Es können auch andere Einflüsse bestehen, welche dieselben Wirkungsmechanismen haben.

Die Gefühlsentwicklung und die Verstandesebene sind dadurch gleichermaßen gestört. Die zeitlos gespeicherten traumatischen Erlebnisse werden später unbewusst auf die Umgebung projektiert, die ursächlichen Situationen sind in dieser Hinsicht immer präsent. Das spiegelt sich später auch in den Handlungen und sozialen Beziehungen wider.

In weiteren Verlauf können verschiedene Einflussfaktoren (z. B. aufkeimende Sexualität, Problemlagen, ungeeignete Psychotherapie) retraumatisieren und so eine negative Rückkopplung bewirken. Außerdem werden selbstschädigende Verhaltensmuster entwickelt, die als Problemlösungsversuche gedacht sind.

Nach dem neurobehavioralen Modell stehen Betroffene in angespannten oder belastenden Situationen unter ständigem Einfluss von traumatisch bedingtem Stress, der sowohl offen als auch latent wirken kann.

Die BPS als Posttraumatische Belastungsstörung
Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte, insbesondere in der Zeit nach dem Vietnamkrieg, wurden Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) verstärkt untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass besonders schwere Formen der Störung vielfältige Beschwerdebilder zeigen, die über die bekannten Merkmale einer gewöhnlichen PTBS hinausgehen und die alle Kriterien einer Borderline-Störung erfüllen.

Dieses Störungsbild wurde im neu entstandenen Fachgebiet Psychotraumatologie unter dem Begriff komplexe Posttraumatische Belastungsstörung zusammengefasst. Einige Traumaspezialisten betrachten die BPS als schwere Form der komplexen PTBS. Als Gründe werden genannt:

75 bis 90 % der BPS-Patienten geben an, schwere Traumata erlitten zu haben, dabei am häufigsten sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen in der Kindheit (Bohus, Unckel 2005, Herman 1992).
Dass traumatische Erlebnisse bei der Restgruppe vermeintlich fehlen, ist praktisch selbstverständlich, da besonders schwere Traumata oft nicht erinnerbar sind, zudem wirken sie in der frühen Kindheit am schwersten (Priming-Phase), was sich auch nicht erinnern lässt.
Die neurologischen Schäden bei Borderline und schwerer PTBS sind identisch.
Die komplexe PTBS erklärt die schwer verständliche Symptomatik der BPS in allen Aspekten.
Die Entstehungskonzepte entsprechen dabei dem neurobehavioralen Modell (siehe weiter oben).

Andere Experten sind jedoch der Meinung, dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt: „...Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz.“

Behandlung

Medikation
Pharmakologische Behandlungen bei der BPS orientieren sich vorrangig an den einzelnen Symptomen, die für Beschwerden sorgen. Dabei gibt es eine relativ große Bandbreite an Mitteln, die zur Verfügung stehen, wobei Antidepressiva am häufigsten eingesetzt werden.

BPS-Patienten mit scheinbar gleichen oder ähnlichen Beschwerden reagieren sehr unterschiedlich auf die einzelnen Medikamente. Eine weitere Auffälligkeit bei der BPS-Medikation ist die hohe Rate an Placebo-Respondern, weswegen man Studien inzwischen immer placebokontrolliert durchführt.

In randomisierten kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei BPS-Patienten nachgewiesen werden. Die Medikamente zeigten positive Wirkungen insbesondere gegen depressive Symptome, darüber hinaus auch gegen Angstgefühle, Selbstverletzungsdrang und aggressive Impulse.

Naltrexon wird off-label mit Erfolg bei der Behandlung von selbstschädigendem Verhalten bei dissoziativen Störungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen eingesetzt.[8]

Gegen verschiedene Symptome wie psychotisches Denken, impulsives Verhalten und suizidale Tendenzen werden bei BPS gelegentlich Neuroleptika (resp. Antipsychotika) eingesetzt, bevorzugt im stationären (klinischen) Betrieb. Diese Medikamente haben in diversen Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt.

Trotzdem sind Neuroleptika aufgrund ihrer Nebenwirkungen und möglichen schweren Langzeitschäden sehr umstritten. Unter anderem stehen diese Mittel in Verdacht, dass sie bei Patienten mit komorbider AD(H)S (das sind über 50 % der BPS-Patienten) das Dopaminsystem dauerhaft schädigen können (Akathisie, Spätdyskinesie), speziell bei höherer Dosierung und bei längerfristiger Verabreichung. Ein weiteres Problem für die (meist weiblichen) Patienten sind die massiven Gewichtszunahmen durch einige Medikamente aus dieser Gruppe. Diese Folgen können das Krankheitsbild verschlimmern, insbesondere bei schwer betroffenen BPS-Patienten.

Der Einsatz von Benzodiazepinen birgt bei Borderline-Patienten ein erhebliches Suchtpotenzial und sollte auf wenige begründete kurzfristige Einzelfälle beschränkt werden.

Psychotherapien
In der Vergangenheit war sehr umstritten, ob und wie weit man BPS erfolgreich therapieren kann, weil die meisten Psychotherapiestudien kaum überzeugende Erfolge aufzeigten (Dammann, Clarkin, Kächele 2001). Speziell für Zeiträume von über fünf Jahren hatten Therapien kaum Wirkung. Allerdings sind diese Befunde nur schemenhaft und zudem veraltet. Im Laufe der Zeit wurden Therapien entwickelt, die wesentlich besser auf die BPS abgestimmt sind und die daher weitaus bessere Ergebnisse erreichen, speziell ab den 90er Jahren.

Wahrlich berüchtigt ist, dass BPS-Patienten eine sehr hohe Rate an Therapieabbrüchen an den Tag legen (30 bis über 70 %), daneben oft mangelnde Kooperationsbereitschaft bei den Therapieinhalten („Non-Compliance“). Deshalb strebt man an, Therapieabbrüche zu vermeiden und außerdem, eine gute Ausgangssituation zu schaffen.

Allen verschiedenen BPS-Therapieformen ist gemeinsam, dass der therapeutischen Beziehung, also dem Verhältnis von Patient und Therapeut, am meisten Bedeutung beigemessen wird (Makowski, Pachnicke 2001). Nur wenn diese Konstellation harmoniert, kann eine Therapie funktionieren.

Eine große Rolle spielt dabei die intensive Gegenübertragung, die für Borderline-Patienten typisch ist. Gegenübertragung sind die Gefühle, welche der Patient im Therapeuten auslöst. Anhand dieser Gefühle kann der Therapeut wichtige Informationen über den Patienten gewinnen und dadurch die optimale Vorgehensweise entwickeln.

Ein weiteres Prinzip, welches sich zunehmend in allen Schulen einfindet ist, dass eine mögliche Aktivierung von traumatischem Stress auf jeden Fall vermieden werden muss, weil sonst ein enormes Schadenspotential besteht.

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) ist eine kognitive Verhaltenstherapie und orientiert sich am neurobehavioralen Entstehungsmodell (siehe Abschnitt Entstehungsmodelle).

Ziel ist es, den Patienten in verschiedenen Bereichen zu stärken. Dabei sollen die Vorteile von bestimmten Verhaltensstrategien herausgearbeitet werden, ohne die bisherigen Lösungsversuche für ungültig zu erklären. Dialektik im Sinne der DBT zielt darauf ab, scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten aufzulösen und sie schrittweise zu integrieren.

Für die DBT konnten gute Erfolge bei der Borderline-Therapie nachgewiesen werden (Dammann, Clarkin, Kächele 2001).

Mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept
Die Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (Mentalization Based Treatment kurz: MBT) ist eine psychoanalytische Behandlungsmethode, die von Peter Fonagy und Anthony W. Bateman entwickelt wurde. Sie basiert auf dem Konzept der Mentalisierung.

Ziel ist es dem Patienten dabei zu unterstützen, seine Mentalisierungfähigkeit zu verbessern. Dazu ist es notwendig, dass der Behandler sich der emotionalen Zustände des Patienten stets bewusst ist, um zu einem bessern Verständnis zu gelangen. In Gruppen wie in Einzelbehandlungen wird durch Gespräche ein besseres Verständnis für die mentalen Grundlagen des Handelns besprochen sowie eine reflexive Erfassung der eigenen Persönlichkeit.

Das mentalisierungsgestützte Behandlungskonzept konnte gute und sehr langfristige Erfolge aufweisen, sowie ein sehr niedrige Abbruchquote.

Psychodynamische Ansätze
In psychoanalytischen Kreisen gibt es eine große Auseinandersetzung darüber, ob für die BPS eher supportative oder konfrontative (resp. expressive) Methoden geeignet sind. Supportative Methoden beruhen auf einem eher empathischen, weniger technisch-neutralem Arbeiten. Konfrontative Vorgehensweisen setzen sich direkt mit den Konflikten und Impulsen der Patienten auseinander und folgen fest vorgegebenen Behandlungsanleitungen.

Nach Studien von Hoglend (1996) und Anderen können speziell ungeeignete konfrontative Vorgehensweisen bei schwer betroffenen Patienten große Schäden anrichten (Hoglend spricht dabei von „toxischer Wirkung“). Trotzdem kommen heute vorwiegend konfrontative Techniken zum Einsatz, wie z. B. in der Transference-Focused-Psychotherapy (TFP). Diese Therapie gilt als sehr ausgereift und ihr wurden durch Perry (1999) sowie durch Leichsenring und Leibing (2003) gute Behandlungserfolge bestätigt.

Traumatherapien
Weil Borderline-Patienten oft schwer traumatisch geschädigt sind, wird die BPS zunehmend in speziellen Traumatherapien behandelt. Hier folgt man dem Prinzip des Eisberges (Herman 1992). Danach bildet die BPS-Symptomatik die sichtbare Oberfläche, wogegen die gewichtigen Faktoren verborgen liegen.

Als grundlegend erachtet man natürlich auch hier, dass keine Retraumatisierungen erfolgen dürfen, die sich – am Modell des Eisberges betrachtet – durch die große Masse unter der sichtbaren Oberfläche ergeben können. Daher ist das vorrangige Behandlungsziel die so genannte Stabilisierung, die aber nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Verläuft die Stabilisierung erfolgreich, können Methoden wie EMDR durchgeführt werden, um das so genannte Traumamaterial gezielt zu bearbeiten. Ein ganzheitliches Therapiekonzept bietet außerdem die Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT).

Einbeziehung von Familien
Persönlichkeitsstörungen stellen sich in der Interaktion dar und greifen in die Familiendynamik. Innere Konflikte eines Patienten können stark mit den familiären Prozessen wechselwirken (Cierpka, Reich 2001). In bestimmten Fällen werden die Herkunftsfamilie und/oder die aktuelle Kernfamilie des Patienten einbezogen. Darüber hinaus kann auch eine begleitende Familientherapie die Einzeltherapie unterstützen, gleiches gilt für Paartherapien.

Für die Familien des Betroffenen, insbesondere für die Herkunftsfamilien, kann die Diagnose BPS bei einem ihrer Angehörigen (bzw. bei ihrem Kind) sehr besorgniserregend und belastend sein (Ruiz-Sancho, Gunderson 2001). Das wichtigste Ziel, wenn Angehörige oder Partner einbezogen werden, ist die dysfunktionellen Interaktionsmuster herauszufinden und sie durch bessere zu ersetzen.

Verlauf
Über den Langzeitverlauf und die Folgen der BPS konnte bisher nur wenig in Erfahrung gebracht werden. Als möglicher Grund dafür wird angegeben, dass die aktuelle Klassifikation der BPS erst 1980 definiert wurde. Ein besonderes Problem stellen außerdem die häufigen und verschiedenen Komorbiditäten dar, welche die Verläufe erheblich beeinträchtigen und in der Regel negativ beeinflussen.

Bisher ist nur eine einzige große Langzeituntersuchung durchgeführt worden. Dabei wurden Patienten, die zwischen 1950 und 1975 aus dem amerikanischen Sanatorium Chestnut Lodge entlassen wurden, anhand umfangreicher Aufzeichnungen und anhand der DSM-III-Kriterien von 1980 eingeordnet (McGlashan 2001). Besondere Beachtung fanden dabei weitere Diagnosen wie Schizophrenie, bipolare Depression und Major Depression. Besonders auffällig waren dabei die unterschiedlichen Verläufe männlicher und weiblicher Patienten.

Weibliche BPS-Patientinnen zeigten im mittelfristigen Verlauf (zweite Dekade) eine geringere Symptomatik, dabei aber wesentlich stärkere kurzfristige Durchbrüche. Langfristig (> 20 Jahre) war der Zustand schlechter als bei Beginn der Aufzeichnungen. Das stand oft in Verbindung mit dem Verlust von Angehörigen.

Die männlichen Patienten unterschieden sich in zwei Dingen von den weiblichen: erstens verweigerten sie (in der Regel gegen ärztlichen Rat) weitere Behandlungen, und zweitens war ihr langfristiger Verlauf erstaunlich gut. Insbesondere betraf das berufliche Karriere, Beziehungen, Ehe und gesellschaftliche Aktivität, darüber hinaus entwickelten sie individuelle Unterstützungssysteme für sich.

Allerdings sind diese Ergebnisse – genau wie die Studie insgesamt – nicht allgemeingültig. Als verzerrende Faktoren werden angegeben, dass die BPS bei den männlichen Patienten zwar gleich schwer waren, aber vermutlich nur bestimmte Typen männlicher Patienten in die Studie aufgenommen wurden, weil männliche Betroffene z. B. eher im Gefängnis, aber seltener in Kliniken landen. Außerdem war die damalige gesellschaftliche Situation der Frauen genau in solchen Punkten erschwert, die sich auf die Kernproblematik der BPS auswirken, wie z. B. gesellschaftlicher Zwang zur Heirat und eine untergeordnete Rolle in Beziehungen. Des Weiteren ist das Prädikat „gut“ bei den männlichen Patienten relativ zu sehen, denn es bezieht sich nur ganz oberflächlich auf die Situation und auf die äußerliche Symptomatik.

Als besondere Faktoren, die stark mit negativen Verläufen korrelierten, wurden herausgestellt: Weibliches Geschlecht, (inkonsequent behandelte) Sucht, magische Denkweisen, schlechtere Aggressionskontrolle, geringere intellektuelle Leistungsfähigkeit, längere Klinikaufenthalte, mehr und/oder schwerere Komorbiditäten, problematischere familiäre Situationen und nach Michael H. Stone Armut und körperliche Krankheiten. Nach Stone sind entscheidende positive Faktoren: Hohes Maß an Selbstdisziplin, künstlerisches Talent und bei weiblichen Patienten hohe Attraktivität.

Geschichten
Die Forschung rund um die Borderline-Persönlichkeitsstörung hat eine relativ lange und komplexe Geschichte. Die Begriffsgeschichte geht zurück bis ins Jahr 1884. Damals sprach der englische Psychiater C. H. Hughes von einem „Borderland“ bei den psychischen Krankheiten. Dieser Begriff wurde kurze Zeit später als „Borderline“ übernommen. Damit beschrieb man Patienten mit verschiedenen Symptombildern, die sich weder fest dem neurotischen noch dem psychotischen Spektrum zuordnen ließen. Aber erst Adolf Stern manifestierte den Begriff ab 1939 in der Fachwelt.

In der Forschungsgeschichte gab es vier Hauptströmungen, die in verschiedenen Zeiträumen entstanden sind und die in Teilen auch parallel zueinander liefen. Die älteste betrachtete Borderline als eine subschizophrene Störung, das heißt als eine Art verkappte Schizophrenie. Eine andere versuchte Borderline als subaffektive Störung zu fassen, die in etwa mit manisch-depressiven Erkrankungen vergleichbar wäre. Später wurde sie zunehmend als Impulskontrollstörung eingestuft, und die jüngste Bewegung sieht Borderline als Posttraumatische Belastungsstörung.

Im Laufe der Zeit hat man die Konzepte zum Begriff Borderline und zu ähnlichen Symptomatiken mehrmals vermischt, getrennt und umgeordnet. Was früher als das typische „Borderline“ galt, nämlich stark psychotisch gefärbte Merkmale, hat man 1980 im DSM III vom Borderline-Konzept getrennt und daraus die Schizotypische Persönlichkeitsstörung definiert. Zugleich etablierte man das heutige Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wie es grob auch im DSM IV noch besteht (Stand 2007).

„Borderline“ gehört inzwischen zu den gängigen Modebegriffen und Schlagworten. Trotzdem ist in der Gesellschaft nur wenig über die BPS bekannt, dafür existieren umso mehr Klischees. In der Fachwelt weiß man zwar erheblich mehr, doch über verschiedene Fragen ist man sich noch nicht einig. Die vier genannten Strömungen sind insofern wichtig, als dass sie immer noch bestehen.



Elfen-Engel, 24.05.2009 11:44
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